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医療機関などで高額な医療費を支払ったとき(高額療養費の支給)

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  6. 医療機関などで高額な医療費を支払ったとき(高額療養費の支給)

ページ番号:914-529-248

更新日:2020年3月11日

 同じ人が同じ月内に同じ医療機関で受けた診療の、保険適用分の一部負担金が自己負担限度額を超えた場合、超えた額を高額療養費として支給します。

新型コロナウイルス感染症対策について

新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、郵送でのお手続きをおすすめしております。

やむを得ず窓口にご来庁される場合は、下記サイトより窓口の混雑状況をご確認いただき、空いている時間にご来庁ください。

インターネットやスマートフォンで窓口の受付状況をリアルタイムで確認できます。

申請方法

 高額療養費に該当する場合には、診療月の概ね3~4か月後に区から払い戻しのお知らせをお送りします。お知らせが届いてから申請してください。郵送での申請もできます。
 申請期間は、診療を受けた月の翌月1日から起算して2年間です。
 ただし、病院へ医療費の支払いをされていない場合は支給できません。また、保険料に未納がある場合は、保険料に充当するなど、納付相談を受けていただくことがあります。

 医療費が高額にかかる場合には、事前に限度額適用認定証を医療機関などに提示すると、窓口での一部負担金の支払いが自己負担限度額になります。詳しくは高額な医療費がかかるときの窓口負担の軽減(限度額適用認定証の申請)新規ウィンドウで開きます。をご覧ください。

高額療養費の計算方法

(1)月(暦月)ごと、人ごと、医療機関ごとに計算します。(複数月の医療費をまとめて支払った場合でも、診療月ごとに計算)
(2)同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は別に計算します。
(3)保険適用分のみで計算し、入院時の食事代や、保険がきかない差額ベッド代などは対象になりません。
※注釈:審査支払機関の審査により医療費が減額された場合、計算の対象外となる事があります。

70歳未満の方の自己負担限度額

 70歳未満の方は21,000円以上の一部負担金に限り、合算の対象となります。院外処方の調剤については、処方元の医療機関での一部負担金と合わせて21,000円以上の場合、合算します。

70歳未満の方の自己負担限度額表
所得区分
(※注釈1)
限度額
(世帯)
  3回目まで 4回目以降
(※注釈3)

旧ただし書き所得
901万円超(※注釈2)
252,600円+(総医療費10割-842,000円)×1% 140,100円

旧ただし書き所得
600万円超~901万円以下
167,400円+(総医療費10割-558,000円)×1% 93,000円

旧ただし書き所得
210万円超~600万円以下
80,100円+(総医療費10割-267,000円)×1% 44,400円

旧ただし書き所得
210万円以下
57,600円 44,400円

世帯主と国保加入者全員が住民税非課税
35,400円 24,600円

※注釈1:旧ただし書き所得:総所得金額及び山林所得金額並びに、株式・長期(短期)譲渡所得金額などの合計から住民税基礎控除額33万円を差し引いた額です。ただし、雑損失の繰越控除額は控除しません。
※注釈2:住民税未申告者がいる場合は所得区分アの世帯として判定されます。収入の有無に関わらず住民税の申告をお願いします。
※注釈3:診療月を含む直近12か月に同一の世帯で高額療養費の支給が4回あった場合に、4回目以降は自己負担限度額が下がります。

70~74歳の方の自己負担限度額

(1)同じ月内の外来について、個人ごとに限度額を超えた額が支給されます。
(2)入院の一部負担金がある場合は、(1)のあとに残っている外来の一部負担金と合算し、世帯ごとの限度額を超えた額が支給されます。
※注釈:所得区分が現役並み所得1・2・3の世帯は、外来・入院のすべての一部負担金を合算し、限度額を超えた額が支給されます。

70歳~74歳の方の自己負担限度額表
所得区分 外来
(個人)
外来+入院(世帯)
3回目まで 4回目以降
(※注釈7)
現役並み所得3
(※注釈1)
252,600円+(総医療費10割-842,000円)×1% 140,100円
現役並み所得2
(※注釈2)
167,400円(総医療費10割-558,000円)×1% 93,000円
現役並み所得1
(※注釈3)
80,100円(総医療費10割-267,000円)×1% 44,400円
一般
(※注釈4)
18,000円
(※注釈8)
57,600円 44,400円
住民税非課税2
(※注釈5)
8,000円 24,600円
住民税非課税1
(※注釈6)
8,000円 15,000円

※注釈1:現役並み所得3・・・同一世帯の国保加入者のうち、70歳以上で課税所得金額が690万円以上の方が1人でもいる世帯
※注釈2:現役並み所得2・・・同一世帯の国保加入者のうち、70歳以上で課税所得金額が380万円以上の方が1人でもいる世帯
※注釈3:現役並み所得1・・・同一世帯の国保加入者のうち、70歳以上で課税所得金額が145万円以上の方が1人でもいる世帯
※注釈4:一般・・・現役並み所得3・2・1および住民税非課税2・1のいずれにも該当しない世帯
※注釈5:住民税非課税2・・・世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の世帯
※注釈6:住民税非課税1・・・世帯主と国保加入者全員が住民税非課税で、所得が一定基準以下の方
※注釈7:診療月を含む直近12か月に同一の世帯で高額療養費の支給が4回あった場合に、4回目以降は自己負担限度額が下がります。
※注釈8:外来で支払った自己負担額を個人ごとに合算し、年間で144,000円を超えた場合は超えた額を「外来年間合算高額療養費」を支給します。

70歳未満の方と70~74歳の方がいる世帯の場合

 同じ世帯で、同じ月内に70歳未満の方の一部負担金(21,000円以上のものに限る)と70歳以上の方(後期高齢者医療制度加入者を除く)の一部負担金の合計が、70歳未満の方の自己負担限度額(上表「70歳未満の方の自己負担限度額表」参照)を超えた場合、超えた額が支給されます。

特例により自己負担限度額が軽減されます

 次の(1)または(2)に該当する場合は、その月における個人についての自己負担限度額が2分の1になります。
(1)月の途中で75歳の誕生日を迎えて後期高齢者医療制度に移行した場合
(2)職場などの健康保険(被用者保険)に加入していた方が「後期高齢者医療制度」に移行したために、その被扶養者となっていた方が、国民健康保険に加入した場合

 また、都内他区市町村の国民健康保険から転入により練馬区の国民健康保険に加入した場合は、転入前・転入後の世帯状況により自己負担限度額が2分の1になる場合があります。

備考

後期高齢者医療制度にご加入の方は下記にお問い合わせください。
区民部 国保年金課 後期高齢者資格係 電話:03-5984-4587(直通)

窓口

  • 区民部 国保年金課 こくほ給付係 電話:03-5984-4553(直通)(本庁舎3階)

お問い合わせ

 高額療養費の該当状況・自己負担限度額などは対象者・世帯のよって異なります。個別の状況をメールでお問い合わせの際には、保険証記載の「記号・番号」・氏名などをお知らせください。
 メールでの回答には時間がかかることがあります。お急ぎの場合には電話にてお問合せください

区民部 国保年金課 こくほ給付係  組織詳細へ
電話:03-5984-4553(直通)  ファクス:03-3993-3260
この担当課にメールを送る(新しいウィンドウを開きます)

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