【後期高齢者医療】葬祭費の申請

郵便番号176-8501　練馬区豊玉北6丁目12番1号　練馬区役所後期高齢者資格係
電話：03-5984-4587（直通）　Eメール：kokunen@city.nerima.tokyo.jp

注釈：メールでの申請は受け付けておりません。ご了承ください。

PDFファイルです。
印刷し、必要事項をご記入ください。
申請者氏名は自署してください。自署が難しい場合は氏名の横にシャチハタ以外の印鑑を押してください。
保険証または資格確認書を区に返却いただいている場合や、被保険者番号が分からない場合は、書類の被保険者番号欄は未記入のままご申請ください。

申立書（PDFファイル）です。
会葬礼状または葬祭費用に関する領収書に、葬儀を執り行った方（喪主）の苗字のみが記載されている場合は必要です。