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特定疾病の認定申請

ページ番号:337-549-343

更新日:2020年3月5日

窓口の混雑状況が分かります

新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、窓口の混雑状況をご確認いただき、空いている時間にご来庁ください。

下記サイトより、インターネットやスマートフォンで窓口の受付状況をリアルタイムで確認できます。

申請書の説明

「人工透析を実施している慢性腎不全」・「先天性血液凝固因子障害のうち特定なもの」・「血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症」の方が、その診療にかかる毎月の自己負担限度額が1万円(70歳未満の「人工透析を実施している慢性腎不全」で上位所得世帯の方は2万円)となる制度の適用を受けるための申請に使用します。

※注釈:後期高齢者医療制度にご加入の方は、この用紙ではお手続きできませんので、区民部国保年金課後期高齢者資格係 電話:03-5984-4587(直通)へお問い合わせください。

申請書のダウンロード

申請書内「医師の意見欄」は、医療機関で記載を受けてください。

申請書の送付先

区民部 国保年金課 こくほ給付係
〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号 本庁舎3階
電話:03-5984-4553(直通) Eメール:kokunen@city.nerima.tokyo.jp新規ウィンドウで開きます。

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お問い合わせ

区民部 国保年金課 こくほ給付係  組織詳細へ
電話:03-5984-4553(直通)  ファクス:03-3993-3260
この担当課にメールを送る(新しいウィンドウを開きます)

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所在地:〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号 電話:03-3993-1111(代表)

法人番号:3000020131202

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