【後期高齢者医療】海外療養費の申請
- トップページ
- 申請書ダウンロード
- 国民健康保険・後期高齢者医療制度（申請書ダウンロード）
- 【後期高齢者医療】海外療養費の申請
ページ番号：146-193-438
更新日：2022年10月3日
後期高齢者医療療養費支給申請書と必要書類がダウンロードできます。
申請書と必要書類を後期高齢者資格係へ郵送してください。
必要書類については「【後期高齢者医療】海外渡航中に病気やけがで治療を受けたとき（海外療養費の支給）」をご覧ください。
申請書の送付先
郵便番号176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号 練馬区役所後期高齢者資格係
電話：03-5984-4587（直通） Eメール：kokunen@city.nerima.tokyo.jp
申請書等のダウンロード
【記入例】後期高齢者医療療養費支給申請書（PDF：278KB）
必要書類ダウンロード
掲載書類のほかにパスポ－トも必要です（郵送申請の場合はコピーで可）。
注釈：パスポートで渡航期間の確認がとれない場合は航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類も必要です。
【FormB】領収明細書（歯科の場合は【FormC】歯科用領収明細書）および調査に関わる同意書も作成のうえ、一緒にお出しください。
【FormA】診療内容明細書および調査に関わる同意書も作成のうえ、一緒にお出しください。
【FormA】診療内容明細書および調査に関わる同意書も作成のうえ、一緒にお出しください。
【FormA】診療内容明細書および【FormB】領収明細書（歯科の場合は【FormC】歯科用領収明細書）も作成のうえ、一緒にお出しください。
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
区民部 国保年金課 後期高齢者資格係
組織詳細へ
電話：03-5984-4587（直通）
ファクス：03-5984-1212
この担当課にメールを送る
類似ページ
法人番号：3000020131202
練馬区 法人番号：3000020131202
