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海外療養費の支給申請

ページ番号:301-841-954

更新日:2019年10月1日

申請書の説明

申請書、診療内容明細書(フォームA)、領収明細書(フォームB)、疾病分類表、調査に関する同意書がダウンロードできます。
診療内容明細書と領収明細書は1つのファイルになっています(いずれも日本語翻訳文が必要です)。
A4サイズの用紙に印刷して使用してください。
(注釈)後期高齢者医療制度にご加入の方はこの用紙では手続きできません。区民部国保年金課後期高齢者資格係 電話:03-5984-4587(直通)へお問い合わせください。

申請書のダウンロード

窓口

区民部 国保年金課 こくほ給付係(本庁舎3階)
電話:03-5984-4553(直通)
(注釈)こくほ給付係の窓口でのみ申請を受け付けます。郵送でのお手続きはできません。

申請時の注意

支給される療養の範囲は、日本において保険診療と認められているものに限られ、日本の診療機関にかかった場合の保険診療料金を標準として計算されます(治療目的の渡航は給付の対象になりません)。

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お問い合わせ

区民部 国保年金課 こくほ給付係  組織詳細へ
電話:03-5984-4553(直通)  ファクス:03-3993-3260
この担当課にメールを送る(新しいウィンドウを開きます)

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