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福祉用具購入費支給申請書(償還払)

ページ番号:511-781-022

更新日:2020年3月9日

 介護保険では、要介護・要支援認定を受けた方が、下記の入浴や排泄等のために使用する特定福祉用具等を東京都等の指定を受けた事業所から購入した時、年間10万円を上限にその購入費の9割から7割を支給します。
 福祉用具購入時に、一旦費用の全額を支払った後に、練馬区に申請をし、適切な購入と認められた場合、購入費の9割から7割を介護保険から受けることができます。(償還払)
 例外的な方法として、費用の全額を支払うことが困難な場合等は、最初から費用の1割から3割だけを支払う方法もあります。(受領委任払。区と契約した事業者でなければ利用できません。)

  • 特定福祉用具
  1. 腰掛便座
  2. 自動排泄処理装置の交換可能部品
  3. 入浴補助用具(入浴用いす、浴槽内いす、浴室内すのこ、浴槽内すのこ、入浴台、浴槽用てすり、入浴用介助ベルト)
  4. 簡易浴槽
  5. 移動用リフトの吊り具の部分
  • 上限額は年度毎に(毎年4月1日から12か月間)10万円までです。

  同一種目の福祉用具に対して二度の支給は行わないことになっていますが、破損した場合等に例外がありますので相談してください。

提出書類(申請書等のダウンロード)

  • 福祉用具サービス計画書の写し(平成25年4月~必須)
  • 領収書の原本(5万円以上は収入印紙貼付、複数購入は各々の品名金額が必要)
  • カタログの写し(すのこの購入で加工が必要なものは、図面や見積りも必要)

(申請者本人名義の金融機関口座を記載、印鑑が必要)
※ご本人以外の口座に振り込む場合は、下記の書類が必要となります。

ご本人が亡くなり、相続人に振り込む場合の申立書等のダウンロード

請求申立書と請求書の2点が必要です。

代理人に振り込む場合の委任状等のダウンロード

委任状と振込口座変更届と請求書の3点が必要です。

提出先

介護保険課 給付係
〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号

提出方法

介護保険課・地域包括支援センターへ持参、または上記提出先へ郵送

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お問い合わせ

高齢施策担当部 介護保険課 給付係
電話:03-5984-4591(直通)

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