福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）

　介護サービスを利用して福祉用具を購入する場合、購入者が購入費用（全額）を業者に支払った後に、介護保険が負担する保険給付分を区へ申請する方法（償還払）が原則です。
　しかし、一時的にでも購入費用を全額負担することが困難な場合は、購入者は業者へ自己負担分の費用のみを業者へ支払い、残りの金額（保険給付分）を区が業者へ直接支払う方法（受領委任払）をご利用いただけます。
　詳しくはお問い合わせください。

※注釈1：区と契約した事業者でなければ利用できません。
※注釈2：保険料の未納のある方、区分変更中の方は利用できません。
※注釈3：一時的に費用を負担することができない等の方が利用できます。
※注釈4：購入前に事前に申請が必要です。