福祉用具購入費支給申請（受領委任払い）
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ページ番号：673-561-967
更新日：2022年8月3日
要介護・要支援認定を受けた方が、下記の入浴や排せつ等のために使用する特定福祉用具等を都道府県の指定を受けた事業所から購入した時、福祉用具購入費が支給されます。詳しくはご案内をご覧ください。
※注釈1：区と契約した事業者でなければ利用できません。
※注釈2：保険料の未納のある方、区分変更中の方は利用できません。
※注釈3：一時的に費用を負担することができない等の方が利用できます。
※注釈4：購入前に事前に申請が必要です。
介護保険福祉用具購入費受領委任払いのご案内（PDF：60KB）
対象種目
- 腰掛便座
- 自動排せつ処理装置の交換可能部品
- 入浴補助用具（入浴用いす、浴槽内いす、浴室内すのこ、浴槽内すのこ、入浴台、浴槽用手すり、入浴用介助ベルト）
- 簡易浴槽
- 移動用リフトの吊り具の部分
- 排せつ予測支援機器（令和4年4月1日から追加）
同一種目の福祉用具に対して二度の支給は行わないことになっていますが、破損した場合等に例外がありますので相談してください。
上限額
年度毎に（4月1日から翌年3月31日）10万円までです。
自己負担額は、購入費の1割～3割です。※負担割合証をご覧ください。
支給方法
購入費用の1割～3割を福祉用具販売事業者に支払い、区が福祉用具販売事業者に保険給付分を直接支払う方法です。
＊区と契約している販売事業者から購入する場合のみご利用できます。
＊受領委任払い事業者登録については、介護保険課給付係までお問い合わせください。
償還払いをご利用の方は、「福祉用具購入費支給申請（償還払い）」をご覧ください。
提出書類（申請書等のダウンロード）
事前申請
介護保険福祉用具購入費受領委任払い利用購入承認申請書（PDF版）（PDF：119KB）
介護保険福祉用具購入費受領委任払い利用購入承認申請書（word版）（Word：20KB）
◎排せつ予測支援機器にかかる申請の場合は、以下の（1）と（2）の書類の提出も必要です。
（1）要介護者等の膀胱機能にかかる医学的な所見を確認できる書類の写し（以下の1～4のいずれか）
- 介護認定審査における主治医の意見書
- サービス担当者会議等における医師の所見
- 介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
- 個別に取得した医師の診断書 等
（2）排せつ予測支援機器 確認調書
※福祉用具サービス計画書等に確認調書と同内容が記載されていれば、提出不要です。
事後申請
介護保険福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（PDF版）（PDF：7KB）
介護保険福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（word版）（Word：19KB）
請求書（受領委任払い用）（word版）（Word：17KB）
提出先
介護保険課 給付係
〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号
提出方法
介護保険課･地域包括支援センターへ持参、または上記提出先へ郵送
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お問い合わせ
高齢施策担当部 介護保険課 給付係
電話：03-5984-4591（直通）
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