福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)
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ページ番号:673-561-967
更新日:2021年4月8日
介護サービスを利用して福祉用具を購入する場合、購入者が購入費用(全額)を業者に支払った後に、介護保険が負担する保険給付分を区へ申請する方法(償還払)が原則です。
しかし、一時的にでも購入費用を全額負担することが困難な場合は、購入者は業者へ自己負担分の費用のみを業者へ支払い、残りの金額(保険給付分)を区が業者へ直接支払う方法(受領委任払)をご利用いただけます。
詳しくはお問い合わせください。
※注釈1:区と契約した事業者でなければ利用できません。
※注釈2:保険料の未納のある方、区分変更中の方は利用できません。
※注釈3:一時的に費用を負担することができない等の方が利用できます。
※注釈4:購入前に事前に申請が必要です。
介護保険福祉用具購入費の受領委任払い制度のご案内(PDF:239KB)
提出先
介護保険課 給付係
〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号
提出方法
介護保険課・地域包括支援センターへ持参、または上記提出先へ郵送
提出書類(申請書等のダウンロード)
事前申請
介護保険福祉用具購入費受領委任払い利用購入承認申請書(PDF:123KB)
介護保険福祉用具購入費受領委任払い利用購入承認申請書(Word:19KB)
- 福祉用具サービス計画書の写し
- 見積書(10割分)
- カタログの写し
事後申請
介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(PDF:105KB)
介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(Word:19KB)
- 領収書の原本
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お問い合わせ
高齢施策担当部 介護保険課 給付係
電話:03-5984-4591(直通)


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