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福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)

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  5. 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)

ページ番号:673-561-967

更新日:2020年3月9日

介護サービスを利用して福祉用具を購入する場合、購入者が購入費用(全額)を業者に支払った後に、介護保険が負担する保険給付分を区へ申請する方法(償還払)が原則です。
しかし、一時的にでも購入費用を全額負担することが困難な場合は、購入者は業者へ自己負担分の費用のみを業者へ支払い、残りの金額(保険給付分)を区が業者へ直接支払う方法(受領委任払)をご利用いただけます。
 詳しくはお問い合わせください。

※注釈1:区と契約した事業者でなければ利用できません。
※注釈2:保険料の未納のある方、区分変更中の方は利用できません。
※注釈3:一時的に費用を負担することができない等の方が利用できます。
※注釈4:購入前に事前に申請が必要です。

提出先

介護保険課 給付係
〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号

提出方法

介護保険課・地域包括支援センターへ持参、または上記提出先へ郵送

提出書類(申請書等のダウンロード)

事前申請

  • 福祉用具サービス計画書の写し
  • 見積書(10割分)
  • カタログの写し

事後申請

  • 領収書の原本(利用者の方が支払った1割分の領収書)

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お問い合わせ

高齢施策担当部 介護保険課 給付係
電話:03-5984-4591(直通)

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法人番号:3000020131202

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