福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）

　福祉用具を購入時に、一旦費用の全額を業者に支払った後に、保険給付分を区へ申請する償還払いが原則ですが、一時的にでも費用の負担が困難等の方は購入費用の1割から3割分のみを業者に支払い、業者が残りの9割から7割分（保険給付分）を区へ支給申請する方法（受領委任払い）をご利用いただけます。
　詳しくはお問い合わせください。

※注釈1：区と契約した事業者でなければ利用できません。
※注釈2：保険料の未納のある方、区分変更中の方は利用できません。
※注釈3：一時的に費用を負担することができない等の方が利用できます。
※注釈4：購入前に事前に申請が必要です。