介護保険　送付先設定（解除）申請書

申請者および送付先の対象として認められるのは、本人、本人の家族、法定後見人、生活保護の地区担当員、地域包括支援センター職員、社会福祉協議会、NPO法人に限ります。
※　社会福祉協議会、NPO法人は条件があります。詳しくは担当までお問い合わせください。
※　ケアマネジャー、病院や介護施設の職員は、申請者および送付先の対象にはなりません。

送付先によって必要書類が異なります。以下の表をご確認ください。
なお、本人確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、介護保険被保険者証等）として健康保険証の写しを提出される場合は、写しの「被保険者記号・番号」、「保険者番号」および「二次元コード（記載がある場合）」の部分を、黒のサインペン等により塗りつぶしていただきますようお願いいたします。

既に設定されている送付先を解除する（被保険者ご本人あて、その住民票上の住所へ戻す）場合は、被保険者本人の本人確認書類の写しを提出してください。

郵送または窓口で申請書に必要書類を添付して提出してください。
【郵送】〒176－8501　練馬区豊玉北6－12－1　練馬区役所　介護保険課資格保険料係
【窓口】介護保険課資格保険料係（練馬区役所　東庁舎4階）またはお近くの地域包括支援センター
※　区民事務所では申請できません。

• 介護保険送付先設定（解除）申請により、送付先が変更されるのは、介護保険課から送付する郵便物になります。介護保険課以外の区から送られる他の郵便物については変更できません。
• 既に発送準備がされている郵便物については、送付先の変更が間に合わない場合があります。
• 送付先住所を病院または介護施設にする場合、宛名は被保険者ご本人様の氏名となります。
• 設定した送付先へ発送した郵送物が返戻された場合、申請者等にご連絡させていただきますが、連絡が取れない場合、送付先設定を解除させていただくことがあります。
• 送付先設定を解除する場合や設定した送付先を変更する場合は、再度お手続きが必要です。
• 住民登録地にて居住実態が確認できない場合には、住民登録（住民票）が抹消されることがあります。住民登録（住民票）が抹消された場合、介護保険の被保険者資格は自動的に喪失となります。