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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

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  5. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

ページ番号:476-830-495

更新日:2019年10月4日

 この届出書は、要介護認定の申請時に、もしくは、居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、速やかに介護保険被保険者証を添付して練馬区へ提出してください。また、居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときには、変更する場合の事由および変更年月日を記入のうえ、速やかに練馬区へ提出してください。
 この届出により、介護保険被保険者証に届出した事業者の情報を記載して、被保険者(または送付先として設定された方)あてに被保険者証を交付します。

提出先

介護保険課介護システム係
〒176-8501
練馬区豊玉北6丁目12番1号

提出方法

上記提出先へ持参、または郵送
電子申請もご利用になれます

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書のダウンロード

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お問い合わせ

高齢施策担当部介護保険課介護システム係
電話:03-5984-1669(直通)

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練馬区Nerima city office

所在地:〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号 電話:03-3993-1111(代表)

法人番号:3000020131202

練馬区 法人番号:3000020131202

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