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軽度者の福祉用具貸与に係る確認申請書

ページ番号:365-288-496

更新日:2019年5月1日

 要支援1・2、要介護1の方は、福祉用具貸与が原則として認められませんが、一定の条件に当てはまる場合、所定の手続きの上、特殊寝台や床ずれ防止用具等の貸与が例外的に認められます。

  • 確認申請にあたっては、認定期間ごとに、行ってください。

 1. 対象者:要支援1・要支援2・要介護1の方
   ※ただし、自動排泄処理装置については、要介護2・要介護3の方も対象
 2. 対象品目:車いす・車いす付属品・特殊寝台・特殊寝台付属品・床ずれ防止用具・体位変換器・
          認知症老人徘徊感知機器・移動用リフト(つり具を除く)・
          自動排泄処理装置(交換可能部品を除く)
   ※ただし、認定調査結果で「できない(歩行・起き上がり・寝返り・立ち上がり等)」等の場合は、
     申請の必要はありません。
   ※認定調査結果にない、車いす等で「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認めら
     れる者」、移動用リフトで「生活環境において段差の解消が必要と認められる者」については、
     適切なケアマネジメントで判断してください。
 3. 提出書類
   ・軽度者の福祉用具貸与に係る確認申請書
   ・居宅サービス計画書第1~4表(写し)
    ※署名捺印があるもの
    ※医師の所見と福祉用具が必要な理由が記載されているもの
    ※新規等で暫定プランの作成がある場合は、その写しも添付すること。
 〇医師の所見記載例
  「_年_月_日、__病院__医師に、_____(病名)で、_____(状態)のため、______(福祉用具名)が必要であると聴取した。」

 4. 提出期限
   新規申請、更新、区分変更中の場合・・・認定日から1か月以内
   認定期間中の場合・・・・・・・・・・・・・・・・・貸与開始日から1か月以内
   ※上記期限を過ぎた場合は、貸与有効期間が申請を受け付けた月の初日からとなります。
   (介護保険課必着。それ以上は遡れませんのでご注意ください。)

提出先

介護保険課 給付係
〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号

提出方法

介護保険課・地域包括支援センターへ持参、または上記提出先へ郵送

軽度者の福祉用具貸与に係る確認申請書のダウンロード

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お問い合わせ

高齢施策担当部 介護保険課 給付係
電話:03-5984-4591(直通)

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