軽度者の福祉用具貸与に係る確認申請書

　要支援1･2、要介護1の方は、福祉用具貸与が原則として認められませんが、一定の条件に当てはまる場合、所定の手続きの上、特殊寝台や床ずれ防止用具等の貸与が例外的に認められます。

• 確認申請にあたっては、認定期間ごとに、行ってください。

　1. 対象者：要支援1・要支援2・要介護1の方
　　　※ただし、自動排泄処理装置については、要介護2・要介護3の方も対象
　2. 対象品目：車いす・車いす付属品・特殊寝台・特殊寝台付属品・床ずれ防止用具・体位変換器・
　　　　　　　　　 認知症老人徘徊感知機器・移動用リフト（つり具を除く）・
　　　　　　　　　 自動排泄処理装置（交換可能部品を除く）
　　　※ただし、認定調査結果で「できない（歩行・起き上がり・寝返り・立ち上がり等）」等の場合は、
　　　　 申請の必要はありません。
　　　※認定調査結果にない、車いす等で「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認めら
　　　　 れる者」、移動用リフトで「生活環境において段差の解消が必要と認められる者」については、
　　　　 適切なケアマネジメントで判断してください。
　3. 提出書類
　　　・軽度者の福祉用具貸与に係る確認申請書
　　　・居宅サービス計画書第1～4表（写し）
　　　　※署名捺印があるもの
　　　　※医師の所見と福祉用具が必要な理由が記載されているもの
　　　　※新規等で暫定プランの作成がある場合は、その写しも添付すること。
　〇医師の所見記載例
　　「＿年＿月＿日、＿＿病院＿＿医師に、＿＿＿＿＿（病名）で、＿＿＿＿＿（状態）のため、＿＿＿＿＿＿（福祉用具名）が必要であると聴取した。」

　4. 提出期限
　　　新規申請、更新、区分変更中の場合・・・認定日から1か月以内
　　　認定期間中の場合・・・・・・・・・・・・・・・・・貸与開始日から1か月以内
　　　※上記期限を過ぎた場合は、貸与有効期間が申請を受け付けた月の初日からとなります。
　　　（介護保険課必着。それ以上は遡れませんのでご注意ください。）