地域密着型サービス事業者 指定更新申請書
- トップページ
- 申請書ダウンロード
- 介護保険(申請書ダウンロード)
- 事業所運営に関する申請書
- 地域密着型サービス事業者 指定更新申請書
ページ番号:573-246-608
更新日:2023年9月29日
指定更新申請に係る提出書類を削減します。詳細は「指定更新に係る必要書類一覧表」にてご確認ください。
指定更新について
指定更新申請書および添付書類の提出方法について
書類の提出については、原則、郵送・電子メール等で行ってください。ご希望に応じて対面でのご提出も可能です。
なお、届出書の控えの返送をご希望の場合は、返信用封筒と控えを同封の上、郵送により申請を行ってください。
<提出先>
指定更新に係る必要書類一覧表に記載しておりますので、必要書類と併せてご確認の上、ご提出ください。
指定更新に係る必要書類一覧表
提出書類に漏れがないかご確認の上、本用紙を併せてご提出ください。
指定更新に係る必要書類一覧表(地域密着型サービス)(Excel:141KB)
指定更新に係る書類のダウンロード
付表(サービス種別ごとにシートが複数分かれておりますので、届出を行うサービスの様式を選択し、印刷してご使用ください。)(Excel:122KB)
参考様式(勤務形態一覧、誓約書等)(Excel:3,033KB)
従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表(国の参考様式)(Excel:122KB)
加算の算定に係る必要書類につきましては、以下のページからダウンロードしてください。
同一事業所で複数のサービスの指定等を受けており、それぞれの指定等の有効期限が異なっている場合に、それらの指定等の有効期間をあわせて更新することを希望する場合は、「有効期限を合わせて更新する旨の申出書」および更新を希望するサービスの指定更新申請書等の必要書類をご提出ください。
お問い合わせ
高齢施策担当部 介護保険課 事業者指定係
組織詳細へ
電話:03-5984-1461(直通)
ファクス:03-3993-6362
この担当課にメールを送る


このページを見ている人はこんなページも見ています


法人番号:3000020131202
練馬区 法人番号:3000020131202