地域密着型サービス事業者　指定更新申請書

書類の提出については、原則、郵送・電子メール等で行ってください。ご希望に応じて対面でのご提出も可能です。
なお、届出書の控えの返送をご希望の場合は、返信用封筒と控えを同封の上、郵送により申請を行ってください。
＜提出先＞
　指定更新に係る必要書類一覧表に記載しておりますので、必要書類と併せてご確認の上、ご提出ください。

　提出書類に漏れがないかご確認の上、本用紙を併せてご提出ください。

加算の算定に係る必要書類につきましては、以下のページからダウンロードしてください。

　同一事業所で複数のサービスの指定等を受けており、それぞれの指定等の有効期限が異なっている場合に、それらの指定等の有効期間をあわせて更新することを希望する場合は、「有効期限を合わせて更新する旨の申出書」および更新を希望するサービスの指定更新申請書等の必要書類をご提出ください。