子宮頸がん（HPV感染症）ワクチンを自費で接種した方に対する償還払いについて

　以下のすべての条件に当てはまる方が、助成の対象になります。

1. 平成9年4月2日から平成21年4月1日までの間に生まれた女性
2. 令和4年4月1日から令和7年3月31日までの間に1回以上HPVワクチンの定期接種（※1）を受けた方
3. 接種日時点で練馬区に住民登録がある方
4. 令和7年4月1日から令和8年3月31日までの間に国内の医療機関でHPVワクチン（※2）の任意接種を受け、全額自費で接種した方
5. 償還払いを受けようとする接種回数分について、HPVワクチンの定期接種が完了していない方（※3）

（※1）定期接種とは、原則としては区市町村が発行した予防接種予診票を使用してHPVワクチン予防接種を受けた場合が該当します。ご自身の接種が定期接種かどうか確認したい方は、練馬区保健所保健予防課予防接種係（03-5984-2484）にお問合せください。なお、練馬区に転入してきた方や接種から5年以上経過している方の場合、区では接種履歴が確認できない場合があります。
（※2）ワクチンの種類は、サーバリックス（2価）・ガーダシル（4価）・シルガード9（9価）のいずれかに限ります。
（※3）定期接種を1回完了した方は2回目と3回目の接種が助成対象で、定期接種を2回完了した方は3回目の接種が助成対象です。

　次の1から5まですべての書類をご提出ください。　

　ただし、4または5のどちらか一方の提出ができない場合は片方のみでも申請を受け付けます。　
　4および5を両方とも提出できない場合は、申請を受け付けることができません。
　提出書類のダウンロードおよび印刷ができない方は下記お問い合わせ先にご連絡ください。　

1．ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書　（※1）
　　様式（Word：27KB）　様式（PDF：88KB）　記入例（PDF：201KB）
2．被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（※2）
　（運転免許証、マイナンバーカード（個人番号記載の裏面は不要）等）
3．振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー
　（口座番号等確認用）
4．接種費用の支払いを証明する書類の写し（※3）
　（領収書、明細書、支払証明書等）
5．接種記録が確認できる書類（※4）
　（母子健康手帳、接種した医療機関で保管する診療録、申請用証明書等（様式（Word：17KB）　様式（PDF：3KB）））

（※1）申請者は、未成年（18歳未満）の方は保護者、成人（18歳以上）の方は本人です。
（※2）申請者と被接種者が異なる場合は双方の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写しが必要です。
（※3）総額のみが記載された領収書では受付できません。金額の内訳がわかる診療明細書などを一緒に提出してください。
（※4）接種記録の証明書発行にかかる文書料は対象外（自己負担）です。

　下記、住所あてにご郵送いただくか、窓口にご提出ください。　　
　〒176-8501
　東京都練馬区豊玉北6-12-1　東庁舎7階
　練馬区保健所保健予防課予防接種係　あて
　電話　03-5984-2484

　償還額は、以下の1.と2.のうち少ない方の金額です。

1. 実際に支払った接種費用
2. 練馬区が予防接種協力医療機関と契約している金額

　令和8年3月31日（当日消印有効）

1．助成金申請受付後、書類を審査し、交付または不交付決定通知書を申請者の住所にお送りします。
2．交付決定の方は、助成金申請受付日から約2か月後に指定された口座へ振り込みます。

ワクチンは、すべてのHPV感染を防ぐことができるわけではありません。
ワクチン接種に加えて、早期発見のために子宮がん検診を定期的に受診することが重要です。20歳を過ぎたら定期的に子宮がん検診を受けましょう。