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委任状・同意書

ページ番号:597-357-277

更新日:2022年4月1日

  • 定期(任意)予防接種に係る委任状・同意書です。
  • 予防接種に同伴する方が保護者でない場合や、予防接種を受けるお子さんの年齢によって提出書類が異なります。
  • なお、16歳以上のお子さんは同意書や委任状がなくても、予診票に自署することで接種できます。

委任状

保護者以外の方が同伴する場合

 保護者(予防接種法において、親権を行う者または後見人のことです。)以外の方が同伴者(ふだんからお子さんの健康状態をよく知っている方に限ります。)となる場合には、「委任状」が必要です。
 「委任状」は、接種を受ける当日までに保護者本人が記入し、同伴者が予診票とともに医療機関にお持ちください。医師による診察・説明の後、接種を受ける場合は、同伴者が「予診票」の保護者記入欄(自署欄)(予診票の左下にあります。)に同伴者の名前でサインをすることになります。

注意:委任状の有効期限は1か月です。また、委任状は1枚の予診票につき、1枚が必要となります。

同意書

13歳以上のお子さんの場合

 保護者などの同伴なしで予防接種を受けることができます。この場合は、保護者の「同意書」が必要です。
 「同意書」および予診票の保護者記入欄(自署欄)は、接種を受ける当日までに保護者本人が記載し、接種を受ける当日、お子さんが同意書および予診票を医療機関にお持ちください。

注意:同意書の有効期限は1か月です。また、同意書は、1枚の予診票につき、1枚が必要となります。

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お問い合わせ

健康部 保健予防課 予防係  組織詳細へ
電話:03-5984-2484(直通)  ファクス:03-5984-1211
この担当課にメールを送る

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