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委任状・同意書

ページ番号:597-357-277

更新日:2019年7月1日

  • 平成20年4月より、定期予防接種は、保護者(予防接種法において、親権を行う者または後見人のことです。)の委任状に基づき、保護者以外の方の同伴が認められることになりました。同伴者は、普段からお子さんの健康状態をよく知っている方に限ります。
  • 委任状は予防接種を受ける当日までに保護者の名前で記載してください。
  • 委任状の記載内容は、代理人(同伴者)の住所・氏名、委任する日、保護者の住所・氏名・連絡先電話番号です。
  • 委任する日は、接種を受ける日以前の1か月以内です。
  • 記載した委任状は、予診票、母子健康手帳と一緒に同伴者が医療機関に持参してください。
  • 医師から診察と説明を受けた後、接種を受ける場合は、同伴者が予診票に同伴者自身の名前で署名をしてください。
  • 13歳以上の予防接種は、保護者が同伴しないことも認められています。この場合、予診票および同意書にあらかじめ保護者が署名を記入する必要があります。

委任状

保護者以外の方が同伴する場合

 保護者(予防接種法において、親権を行う者または後見人のことです。)以外の方が同伴者(普段からお子さんの健康状態をよく知っている方に限ります。)となる場合には、「委任状」が必要です。
 「委任状」は、接種を受ける当日までに保護者本人が記入し、同伴者が予診票とともに医療機関にお持ちください。医師による診察・説明の後、接種を受ける場合は、同伴者が「予診票」の保護者記入欄(自署欄)(予診票の左下にあります。)に同伴者の名前でサインをすることになります。

注意:委任状の有効期限は1か月です。また、委任状は1枚の予診票につき、1枚が必要となります。

同意書

13歳以上のお子さんの場合

 保護者などの同伴なしで予防接種を受けることができます。この場合は、保護者の「同意書」が必要です。
 「同意書」および予診票の保護者記入欄(自署欄)は、接種当日までに保護者本人が記載し、接種を受ける当日は、13歳以上のお子さんが同意書および予診票を医療機関にお持ちください。

注意:同意書の有効期限は1か月です。また、同意書は、1枚の予診票につき、1枚が必要となります。

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お問い合わせ

健康部 保健予防課 予防係  組織詳細へ
電話:03-5984-2484(直通)  ファクス:03-5984-1211
この担当課にメールを送る(新しいウィンドウを開きます)

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