このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動
練馬区Nerima city office
みどりの風吹くまちへ
  • くらし・手続き
  • 子育て・教育
  • 保健・福祉
  • 区政情報
  • 観光・催し
  • 事業者向け

とれたてキッチン

  • Q&Aよくある質問 外部サイト 新規ウィンドウで開きます。
サイトメニューここまで

本文ここから

「予防接種実施依頼書」発行の手続きについて(接種を受ける前)

現在のページ
  1. トップページ
  2. 保健・福祉
  3. 保健
  4. 予防接種
  5. 子どもの予防接種
  6. 「予防接種実施依頼書」発行の手続きについて(接種を受ける前)

ページ番号:467-501-229

更新日:2020年4月1日

 里帰り出産等のやむを得ない理由で、東京都23区、西東京市(BCG(結核)除く)、武蔵野市の予防接種協力医療機関以外で定期予防接種を希望する場合、接種を受ける前に、必ず「予防接種実施依頼書」の交付が必要になりますので、お忘れなく申請手続きをしてください。

対象となるお子さん

 練馬区に住民登録がある方で、保護者の里帰り出産等のやむを得ない理由で、東京都23区、西東京市(BCG(結核)除く)、武蔵野市の予防接種協力医療機関以外で定期予防接種を受ける予定のお子さん

接種を受ける前の手続き

1 滞在する市町村(自治体)の予防接種担当に以下の事項を確認してください。

  1. 里帰り等により滞在している方に対して、「予防接種の費用助成」をしているか。

  2. 「予防接種実施依頼書」の提出先は、市町村長(自治体)宛か、医療機関長(病院)宛か。

注釈:「予防接種実施依頼書」は、練馬区が里帰り先などの自治体や医療機関(病院)に定期予防接種を実施してもらうために発行する通知文です。万が一、この時の予防接種で健康被害に遭った場合は、予防接種実施依頼書により、予防接種法が定める救済制度の申請ができます。

 救済制度について、以下のリンク先をご覧ください。

2 接種を受ける前に「予防接種実施依頼書」発行申請の手続きをしてください。

 依頼書の発行申請は、システムメンテナンス等の時間を除き、原則として24時間365日、以下のリンク先で手続きができます。

 電子申請が難しい場合は、以下のデータをダウンロードおよび印刷し、必要事項をご記入のうえ、窓口で提出するか郵送してください。

 これらの方法が難しい方は、練馬区保健予防課予防係 電話:03-5984-2484 にお問い合わせいただくか、窓口にお越しください。

3 練馬区より「予防接種実施依頼書」をご希望する住所にお送りします。

 「予防接種実施依頼書」の発行には10日程度かかります。余裕をもって申請してください。
 なお、滞在先自治体で助成がない場合は、以下の書類を同封します。

  1. 里帰り等による定期予防接種等費用助成金申請書兼請求書の手続き(案内書)
  2. 練馬区里帰り等による定期予防接種等費用助成金申請書兼請求書(還付申請書)
  3. 練馬区里帰り等による定期予防接種等費用助成金申請書兼請求書(記載例)

 助成金の交付申請と請求は、以下のリンク先をご覧ください。

4 「予防接種実施依頼書」などの書類が届きましたら

 予防接種実施依頼書と母子健康手帳を持参し、医療機関(病院)で予防接種を受けてください。なお、依頼書の提出先が自治体宛の場合は、予防接種を受ける前に滞在先の自治体に問い合わせて、医療機関(病院)に持参するものを確認してください。

注釈:依頼書交付申請のタイミングによっては、練馬区の予診票が住民登録地に送付される場合がありますが、予診票は医療機関(病院)備え付けのものか、滞在する市町村(自治体)が発行したものをご使用ください。

5 接種を受けた後の手続き(滞在先自治体で助成がない場合に限ります。)

 医療機関(病院)に接種費用を支払い、予防接種の費用内訳が分かるもの(領収書または診療明細書)と、予防接種の記録が分かるもの(母子健康手帳の接種記録または予診票の写し)を必ず受け取ってください。これらは、助成金の交付申請と請求をするときに必要になりますので、大切に保管してください。

 助成金の交付申請と請求は、予防接種実施依頼書に基づき、対象とする定期予防接種を受けた日から起算し、1年以内に練馬区里帰り等による定期予防接種等費用助成金申請書兼請求書と必要書類を添えて、手続きをしてください。

 助成金の交付申請と請求は、以下のリンク先をご覧ください。

注意事項

 接種日現在、練馬区に住民登録がない場合や予防接種法に基づく定期予防接種ではない場合、予防接種費用助成金の申請が出来なくなり、接種費用は全額自己負担になります。

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問い合わせ

健康部 保健予防課 予防係  組織詳細へ
電話:03-5984-2484(直通)  ファクス:03-5984-1211
この担当課にメールを送る(新しいウィンドウを開きます)

本文ここまで

サブナビゲーションここから

情報が見つからないときは

サブナビゲーションここまで

以下フッターです。

練馬区Nerima city office

所在地:〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号 電話:03-3993-1111(代表)

法人番号:3000020131202

練馬区 法人番号:3000020131202

© 2018 Nerima City.
フッターここまで
ページトップへ