がん患者の方へ　ウィッグ等購入費用を助成します

申請日の時点で、以下のすべてに該当する方

1. 区内に住所を有する方
2. がん治療に伴う脱毛、乳房の切除等により、就労、社会参加等に支障があり、または支障が出るおそれがあり、補整具が必要な方

対象品の購入またはレンタルにかかった費用（消費税を含む）
※対象品の保管、手入れ等に必要な用品にかかった費用を除く

1. ウィッグ（帽子付きウィッグおよびウィッグの装着時に皮膚を保護するために必要なネットを含む）
2. 胸部補整具（人工乳房、補整用シリコンパッド、補整下着、入浴用肌着）
3. 帽子
   ※申請は2回に分けても可能です。

1. 申請書兼請求書
   指定の様式をダウンロードし、必要事項を記載してください。
   電子申請の場合は、オンライン電子申請フォームから入力をお願いいたします。
2. 治療状況がわかる書類の写し（治療方針計画書、診療明細書、お薬手帳等）
   《ウィッグ・帽子》脱毛の副作用がある抗がん剤治療等の受診を証明する書類の写し
   《胸部補整具》手術療法により乳房の切除をしたことが確認できる書類の写し
3. 領収書等の写し
   宛名、購入日、購入金額、助成対象品の種類と金額の内訳、領収書発行者の名称・住所の記載がある領収書の写しを添付してください。
   詳しくは、領収書見本（PDF：123KB）をご確認ください。
4. 申請者の本人確認書類の写し
   氏名、住所および生年月日を確認できるいずれかのもの
   （例）
   運転免許証や運転履歴証明書
   マイナンバーカードの表面（マイナンバーの記載がない面）
   住民票の写し（マイナンバーの記載がないもの）

「郵送」「電子申請」のいずれかの方法で申請してください。

必要書類一式をご準備のうえ、以下の申請先に送付していただきますようお願いいたします。
【申請先】
〒176-8501
東京都練馬区豊玉北6-12-1
練馬区健康部健康推進課健康づくり係
電話：03-5984-4624（直通）（平日8時30分から17時15分まで）
※書類の不足や不備があった場合は、健康づくり係から連絡をすることがあります。記入もれや不足書類がないようにご注意ください。
※郵送上のトラブルについては、一切責任を負えません。郵送申請する場合は、必要に応じてコピーを取ってください。

必要書類一式をご準備のうえ、以下のURLからお申込みください。
電子申請によるがん患者ウィッグ等購入費用助成（LoGoフォーム）（外部サイト）

助成対象品を購入した日の翌日から1年以内
※令和5年4月購入分の申請は、令和6年5月1日（必着）

代理人が申請してください。
必要書類とともに、委任状（対象者の自署または押印があるもの）と、代理人の本人確認書類を、提出してください。

保護者が申請してください。
必要書類とともに、保護者の本人確認書類を提出してください。委任状は不要です。

令和5年4月1日以降、都内の他の自治体で同様の助成を受けている方は、対象とならない場合があります。
詳しくは、お問い合わせください。