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新型コロナウイルスワクチン間違い接種(3回接種)について(発生日:7月13日)

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  5. 新型コロナウイルスワクチン間違い接種(3回接種)について(発生日:7月13日)

ページ番号:184-477-405

更新日:2021年7月21日

7月13日(火曜)、区内医療機関において、新型コロナワクチンの間違い接種(3回接種)の事案が発生しました。被接種者の健康状態および体調には変化はなく、安定しています。
区は、当該医療機関に対し、接種時のチェック体制などの徹底を指導したほか、接種を行う全ての区内医療機関に対して、改めて間違い接種等が生じないよう周知し、再発防止を徹底します。

発生日

令和3年7月13日(火曜)

被接種者

90歳代女性

経過

  • 間違い接種を受けた者(以下「被接種者」という。)は、区内高齢者施設に入所しており、区内医療機関(以下「当該医療機関」という。)により、1回目接種を5月22日(土曜)に受けた。
  • 転倒、骨折をしたため5月29日(土曜)から7月5日(月曜)まで病院に入院することとなった。入院中に2回目接種時期を迎えるため、区内高齢者施設から病院に接種券を発送し、その接種券を使用し、2回目の接種を6月12日(土曜)に受けた。
  • 患者が退院後、当該医療機関では2回目接種したことを確認せずに、7月13日(火曜)に3回目を接種した。
  • 接種後、看護記録書や連絡事項により、間違い接種が判明した。
  • 7月14日(水曜)、当該医療機関が、被接種者ご家族に電話して、間違い接種について説明するとともに、健康状態について確認した。現在のところ体調に変化はなく、安定している。

原因

当該医療機関が、2回目の接種履歴を確認せずに接種したことによるもの。

再発防止策

  • 区から当該医療機関に対し、接種時のチェック体制などの徹底を指導しました。
  • 区内医療機関に対しては、「予防接種を適切に実施するための間違い防止チェックリスト(厚生労働省作成)」の活用を周知しているが、本区における間違い接種の発生状況の共有と、同チェックリストの活用により間違い接種等が生じないように対応を行うよう、改めて周知し、再発防止を徹底します。

お問い合わせ

練馬区新型コロナウイルスワクチン接種コールセンター
電話:03-5984-1633  ファクス:03-3993-6553

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