提出先　練馬区障害者サービス調整担当課事業者支援係
ＦＡＸ　5984-1215

グループホーム　週末等サービス提供状況アンケート
●法人名　【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　】
●事業所名【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　】
●利用定員【　　　　人】　●契約者数【　　　　人】　　●職員数【　　　　人】



問１　貴グループホームにおける週末等の利用者へのサービス提供状況をおしえてください。（複数回答可）
【該当する選択肢の数字に〇をつけ、具体的な内容をご記入ください。】

　　　１　土曜日・日曜日ともに、1日を通してサービスを提供している。
　　　２　土曜日のみ1日を通してサービスを提供している。
　　　３　日曜日のみ1日を通してサービスを提供している。
　　　４　土曜日・日曜日は、いずれもサービスを提供していない。
　　　５　土曜日から日曜日の間で、サービスを提供していない時間がある。
　　　　　（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　６　土日の前後（金曜・月曜）で、サービスを提供していない時間がある
　　　　　（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　７　その他（週によって取扱いが異なる 等）
　　　　　（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　
問２　貴グループホームにおける祝日の利用者へのサービス提供状況をおしえてください。

問３　貴グループホームにおいて、週末・祝日に、利用者へサービスを提供していない
　　理由は何ですか？

問４　貴グループホームにおいて、長期休暇等（年末年始、ゴールデンウィーク、お盆等）で利用者へサービスを提供していない日をおしえてください。（複数回答可）
【該当する選択肢の数字に〇をつけ、具体的な内容等をご記入ください。】
　
　　　１　年末年始はサービスを提供していない
　　　　　（期間：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　２　ゴールデンウィークはサービスを提供していない
　　　　　（期間：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　３　お盆期間は、サービスを提供していない
　　　　　（期間：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
　　　４　その他
     （具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　５　年間をとおしてサービスを提供している（サービスを提供していない日はない）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→　問６へお進みください

問５　貴グループホームにおいて、長期休暇等（年末年始、ゴールデンウィーク、お盆等）に、利用者へサービスを提供していない理由は何ですか？

問６　利用者やご家族から土日・祝日・長期休暇等のサービス提供について、ご意見やご要望があれば教えてください。

以上でアンケートは終了です。ご協力ありがとうございました。