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予診票

ページ番号:589-101-163

更新日:2022年5月25日

予診票について

接種には、区から送付される予診票をご使用ください。
送付された予診票を紛失・汚損した場合等は下記のダウンロード版をご使用ください。

(注釈)予診票は、1~4回目接種用と、小児接種(1・2回目)用の2種類ありますのでご注意ください。

(注釈)ダウンロード時の注意点

  • 規格:A4サイズ、片面1色
  • 印刷方法:縮小・拡大などはせずに、実際のサイズで印刷してください。

【1~4回目接種用】予診票

【1~4回目接種用】予診票ダウンロード版(PDF:278KB)ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。

【小児接種(1・2回目)用】予診票

【小児接種(1・2回目)用】予診票ダウンロード版(PDF:278KB)ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。

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お問い合わせ

練馬区新型コロナウイルスワクチン接種コールセンター
電話:0120-427-417 ファクス:03-3993-6553

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