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委任状の書き方

更新日:2013年12月27日

用紙は自由ですが、できれば便せん大の用紙にご記入ください。
※印の部分は下記を参考に記入してください。

委任状の書式の見本

委任状
               委任状 

 私は <代理人(窓口に来る人)の住所>  ※4
     <代理人(窓口に来る人)の氏名>  ※4
   を代理人と定め、以下の事項を委任しました。

  委任内容  
   <※1 下記の委任内容欄の各項目を参照してください。>

  平成   年   月   日
   <委任者(依頼した人)の住所>  ※2
   <委任者(依頼した人)の氏名>  ※2    【印】 ※3

委任状の書式の見本がダウンロードできます。

※1 委任内容欄 

転入・転出などの場合

次から選んで記入します。

  • 転入届
  • 転出届
  • 転居届

印鑑登録の場合

次から選んで記入します。

  • 印鑑登録申請
  • 印鑑登録証引替交付(カードが破損した場合)
  • 印鑑登録証亡失届(カードをなくした場合)
  • 印鑑登録廃止申請(印鑑の変更・印鑑をなくした場合)

印鑑登録専用の委任状がダウンロードできます。

戸籍および身分証明書の場合

次のことを記入してください。

  • 必要な戸籍の本籍・筆頭者氏名
  • 戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)、戸籍個人事項証明書(戸籍抄本)・身分証明書などの別
  • 必要部数(部数の記入がない場合、一部のみの発行となります)
  • 以上の申請および受領の件

住民票の写しの場合

次のすべてを記入してください。

  • 住民票の申請および受領の件
  • 必要な住民票の住所・氏名
  • 必要部数
  • 使用目的(具体的に)等

  世帯全員・一部の別 
  続柄の記載の要・不要
  本籍・筆頭者の記載の要・不要(外国人住民の方を除く)
  外国人住民の方で下記の特別事項の記載が必要な場合は、必要な特別事項名と記載する旨を記入してください。
   「国籍・地域」「在留カードまたは特別永住者証明書等の番号」「在留資格・期間等」

住民票専用の委任状がダウンロードできます。

税証明の場合

次のすべてを記入してください

  • 必要な年度(例:平成○○年度)
  • 納税・課税・非課税証明書の別
  • 必要部数
  • 以上の申請および受領の件

税証明書専用の委任状がダウンロードできます。

保険料の納付証明(国保)の場合

次のすべてを記入してください

  • 国民健康保険料納入済額証明書 受領の件
  • 必要な年度(例:平成○○年度)
  • 必要部数(例:各1通)
  • 使用目的

放置自転車の受領の場合

下記を記入してください

  • 放置自転車の受領

※2 委任者の住所・氏名欄

必ず委任者(依頼する人)が自書してください。

※3 委任者の印

印鑑は、認め印で結構です。
ただし、印鑑登録の場合は、必ず登録する印鑑を委任者(依頼する人)が押印してください。

※4 代理人(窓口に来る方)の住所・氏名について

  • 委任状に記載された住所・氏名の確認できる身分証明書等をご持参ください。
  • 通称のある外国人住民の方が代理人となる場合は、その方の本名を必ず記入してください。在留カード、特別永住者証明書には通称が記載されていませんのでご注意ください。

お問い合わせ

戸籍・身分証明について

  • 区民部 戸籍住民課 戸籍第一係 電話:03-5984-4530(直通)(本庁舎2階)
  • 区民部 戸籍住民課 戸籍第二係 電話:03-3995-1105 (石神井庁舎1階)

印鑑登録・住民票の写しについて

  • 区民部 戸籍住民課 住民記録係 電話:03-5984-2796(直通) (本庁舎2階)

税の証明について

  • 区民部 税務課 税証明・軽自動車税担当 電話:03-5984-4536(直通) (本庁舎4階)

国保保険料の納付証明について

  • 区民部 収納課 こくほ収納係 電話:03-5984-4559(直通) (本庁舎3階)

放置自転車の受領について

  • 練馬区環境まちづくり公社 自転車問い合わせセンター 電話:03-3993-5100(代) (練馬区豊玉北5丁目29番8号 練馬センタービル8階)

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お問い合わせ

区民部 戸籍住民課 戸籍第一係  組織詳細へ
電話:03-5984-4530(直通)
この担当課にメールを送る(新しいウィンドウを開きます)

区民部 戸籍住民課 住民記録係  組織詳細へ
電話:03-5984-2796(直通)
この担当課にメールを送る(新しいウィンドウを開きます)

区民部 税務課 税証明・軽自動車税担当  組織詳細へ
電話:03-3993-1111(代表)
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区民部 収納課 こくほ収納係  組織詳細へ
電話:03-5984-4559(直通)
この担当課にメールを送る(新しいウィンドウを開きます)

練馬区環境まちづくり公社 自転車問い合わせセンター
電話:03-3993-5100(代表)

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〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号 電話:03-3993-1111(代表)
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