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練馬区
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練馬区特定不妊治療費助成事業

更新日:2016年5月6日

練馬区特定不妊治療費助成事業(以下では「区事業」と呼びます。)は、高額の治療費がかかる特定不妊治療の経済的負担を軽減することを目的に、医療保険が適用されない治療費の一部を助成します。

  • 都事業との関係

区事業は東京都特定不妊治療費助成事業(以下では「都事業」と呼びます。)の承認決定を既に受けている方が対象になります。まだ都事業の申請をされていない方は、都事業の確認をお願いします。都事業については、下記の都ホームページを必ずご覧ください。都事業の申請は東京都へ直接申請書類を郵送してください。
都事業の申請前に練馬区の助成対象者および申請書類の項も必ずお読みください。

助成対象となる費用

 医療保険の適用がない
(1)体外受精および顕微授精
(2)精巣内精子生検採取法等による手術代および精子凍結料(平成28年4月から)

平成28年度事業改正のお知らせ

(1)年度内の助成回数制限がなくなりました。
(2)妻の年齢による通算助成回数制限を設けました。(助成上限回数の項参照)
(3)「精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成」を開始します。(平成28年4月から)
  申請される方は、特定不妊治療費助成申請と同時に申請する必要があります。
  詳細は、「2.精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成について」をご確認ください。

1.特定不妊治療費助成事業について

対象となる治療

体外受精および顕微授精

助成の対象になる方

助成対象者
  条件 備考
1 都事業の承認決定を受けていること 都事業に申請をして、都から承認決定を受けてから初めて、区事業の申請ができます。
2 都事業の承認決定を受けてから1年を超えていないこと 都事業の承認決定日は、「特定不妊治療費助成承認決定通知書(都事業で承認を受けたときの通知書)」の右上に記された日付です。都決定日から1年を超えると申請できません。
3 治療開始時から区事業申請日現在まで、配偶者と婚姻の届出をしていること 事実婚は、対象になりません。
4 対象者またはその配偶者が、都事業の申請時かつ区事業申請時に練馬区に住民登録を有すること 都事業を申請するときとこの制度を申請するときとの両方の時期に、夫婦のいずれか一方が練馬区民である方が対象となります。
5 対象者または配偶者が当該特定不妊治療に関して他の自治体から医療費助成を受けていないこと 夫婦のどちらかが、他の自治体から特定不妊治療費助成事業等(ただし都事業の助成は除きます。)の助成を受けている場合は、この制度の対象にはなりません。
6 特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないかまたは極めて少ないと医師に診断されたこと 指定医療機関にて、「特定不妊治療受診等証明書」に証明を受けてください。
練馬区の書式による「特定不妊治療受診等証明書」(以下「区・証明書」という。)を提出することが原則ですが、都と区の証明書それぞれに文書料がかかる場合は特例として東京都に提出する前に東京都書式の「特定不妊治療費助成事業受診等証明書(以下「都・証明書」という。)」の原本(コピー不可)を母子保健係に提出し、その写しに確認印を受けたものを「区の証明書」に代えることができます。
※参照
7 都事業における指定医療機関で特定不妊治療を受けていること

※練馬区健康推進課母子保健係窓口(区役所東庁舎6階)にお持ちください。その場で写しを作成・確認印を押印し、原本および写しをお返しします。
※郵送による証明書の写しに確認印を希望される場合は、簡易書留等でお送りください。東京都様式の「特定不妊治療費助成事業受診等証明書」原本と申請者氏名・住所・日中連絡可能な電話番号を記入した紙、返信用に簡易書留分の切手を貼り、宛名を記入した封筒を同封してください。
郵送事故等の責任は負いかねますのでご承知おきください。

助成上限回数

平成28年度以降の助成上限回数(過去の助成回数を含めます。)
※妻の年齢(特定不妊治療受診等証明書に記載されている治療開始日時点の年齢)
(1)妻の年齢が39歳までに通算1回目の助成を受けた方
                ⇒ 妻の治療開始時の年齢が43歳になるまでに通算6回まで
(2)妻の年齢が40歳〜42歳までに通算1回目の助成を受けた方  
                ⇒ 妻の治療開始時の年齢が43歳になるまでに通算3回まで 
        

  • 助成対象外

(1)平成27年度までに、すでに6回以上、または通算5年度の助成を受けている方
(2)1回目の申請に係る治療の開始日時点で、妻の年齢が40歳以上であった方で、平成27年度までにすでに3回以上の助成を受けている方
(3)今回の申請に係る治療開始日時点での妻の年齢が43歳以上の方

助成上限額

 特定不妊治療にかかった保険適用外の医療費(文書料や保険適用の治療費は除く。)に対して、治療1回につき、都事業の助成額を差引いた額から治療ステージに応じた下記の金額を上限として助成します。

※東京都に「精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成」を同時申請した方は、領収額および都の助成額の中に、精巣内精子生検採取法等に係る医療費および都助成額を含めます。

治療ステージ A,B,D,Eの場合の助成上限額 5万円
治療ステージ C,Fの場合の助成上限額 2万5千円

特定不妊治療費助成額
区特定不妊
治療費助成額
(各治療ステージ上限額まで)
= 受診等証明書に
記載された領収額
- 東京都特定不妊
治療費助成額

例1

申請2回目 助成年度 平成28年度 治療ステージA

精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成申請なし 

受診等証明書の領収金額540,000円の場合

540,000円-200,000円(都助成額)=340,000円 

区特定不妊治療費助成額は(上限)50,000円

例2

申請2回目 助成年度 平成28年度 治療ステージE 

精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成申請なし 

受診等証明書の領収金額180,000円の場合
180,000円-150,000円(都助成額)=30,000円 

区特定不妊治療費助成額は30,000円

例3

申請2回目 助成年度 平成28年度 治療ステージC 

精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成申請なし 

受診等証明書の領収金額75,000円の場合

75,000円-75,000円(都助成額)=0円

区特定不妊治療費助成額は0円なので、申請できません。

2.精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成について

特定不妊治療(体外受精および顕微授精)に至る過程の一環として行われるつぎの手術費用および精子凍結料について、一部助成をします。
ただし、平成28年4月1日以降に実施された手術かつ医療保険が適用されないものに限ります。
※特定不妊治療費助成申請と同時に申請する必要があります。

  • 精巣内精子生検採取法(TESE)
  • 精巣上体内精子吸引採取法(MESA)
  • 経皮的精巣上体内精子吸引採取法(PESA)
  • 精巣内精子吸引採取法(TESA)

助成の対象になる方

助成対象者
  条件 備考
1 都事業の承認決定を受けていること 都事業に申請をして、都から承認決定を受けてから初めて、区事業の申請ができます。
2 都事業の承認決定を受けてから1年を超えていないこと 都事業の承認決定日は、「特定不妊治療費助成承認決定通知書(都事業で承認を受けたときの通知書)」の右上に記された日付です。都決定日から1年を超えると申請できません。
3 治療開始時から区事業申請日現在まで、配偶者と婚姻の届出をしていること 事実婚は、対象になりません。
4 対象者またはその配偶者が、都事業の申請時かつ区事業申請時に練馬区に住民登録を有すること 都事業を申請するときとこの制度を申請するときとの両方の時期に、夫婦のいずれか一方が練馬区民である方が対象となります。
5 対象者またはその配偶者が当該特定不妊治療に関して他の自治体から医療費助成を受けていないこと 夫婦のどちらかが、他の自治体から特定不妊治療費助成事業等(ただし都事業の助成は除きます。)の助成を受けている場合は、この制度の対象にはなりません。
6 特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないかまたは極めて少ないと医師に診断されたこと 都指定医療機関または指定医療機関から紹介等をされた医療機関にて、「精巣内精子生検採取法等受診等証明書」に証明を受けてください。
練馬区の書式による「精巣内精子生検採取法等受診等証明書」(以下「区・証明書」という。)を提出することが原則ですが、都と区の証明書それぞれに文書料がかかる場合は特例として東京都に提出する前に東京都書式の「精巣内精子生検採取法等受診等証明書(以下「都・証明書」という。)」の原本(コピー不可)を母子保健係に提出し、その写しに確認印を受けたものを「区の証明書」に代えることができます。
※参照
7 都事業における指定医療機関または都指定医療機関から紹介等をされた医療機関で平成28年4月1日以降に「精子を精巣等から採取するための手術」を受けたこと
※指定医療機関の主治医の指示のもとに行われた治療に限ります。
8 特定不妊治療費助成申請と同時に申請すること 単独の申請は、できません。

※練馬区健康推進課母子保健係窓口(区役所東庁舎6階)にお持ちください。その場で写しを作成・確認印を押印し、原本および写しをお返しします。
郵送による証明書の写しに確認印を希望される場合は、簡易書留等でお送りください。東京都様式の「精巣内精子生検採取法等受診等証明書」原本と申請者氏名・住所・日中連絡可能な電話番号を記入した紙、返信用に簡易書留分の切手を貼り、宛名を記入した封筒を同封してください。
郵送事故等の責任は負いかねますのでご承知おきください。

助成上限回数

特定不妊治療費助成の妻の助成上限回数の範囲内で、申請できます。

助成上限額

平成28年4月1日以降に行われた手術1回につき、5万円を上限に助成します。

・算出方法

手術1回につき、特定不妊治療にかかった保険適用外の医療費(文書料や保険適用の治療費は除く)から都事業の助成額および区特定不妊治療費助成額を差引いた金額を上限5万円まで助成します。

精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成額
精巣内精子生検採取法
等に係る医療費助成額
-上限額 5万円まで-
= 受診等証明書
に記載された
領収額
- 東京都特定不
妊治療費助成額
- 区特定不妊
治療費助成額

※領収額および都の助成額の中に、精巣内精子生検採取法等に係る医療費および都助成額を含めます。

例1
申請2回目 助成年度 平成28年 治療ステージB
精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成申請あり 
受診等証明書の領収金額800,000円(手術代300,000円含む)の場合
800,000円-400,000円(都助成額)=400,000円
区特定不妊治療費助成額は(上限)50,000円
精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成額は(上限)50,000円

例2
申請2回目 助成年度 平成28年 治療ステージA
精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成申請あり 
受診等証明書の領収金額430,000円(手術代300,000円含む)の場合
430,000円-350,000円(都助成額)=80,000円
区特定不妊治療費助成額は(上限)50,000円
精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成額は30,000円

例3
申請2回目 助成年度 平成28年 治療ステージA
精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成申請あり 
受診等証明書の領収金額400,000円(手術代300,000円含む)の場合
400,000円-350,000円(都助成額)=50,000円
区特定不妊治療費助成額は(上限)50,000円
精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成額は0円

申請書類

申請の際は、以下の書類を提出してください。
(4は、精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成申請をされる方のみ)

  1. 練馬区特定不妊治療費助成申請書兼請求書
  2. 特定不妊治療受診等証明書(自分でコピーしたものは不可)
  3. 東京都特定不妊治療費助成承認決定通知書(原本)
  4. 精巣内精子生検採取法等受診等証明書
  5. 申請書兼請求書に押印した申請者の印鑑
  6. 住民票で婚姻関係が確認できない方は、申請日から3か月以内に発行された戸籍謄本
申請書類の説明
  申請書類 説 明
1 練馬区特定不妊治療費助成申請書兼請求書および申請書に押印した申請者印 ・配偶者が区外に住民登録を有する場合は、練馬区に住民登録のある方を申請者としてください。
・申請者および配偶者名はそれぞれ自署してください。
・印鑑は記入例を参考に3か所押印してください。(シャチハタ印不可)
・修正液は使用せず、二重線で訂正してください。
・申請者と銀行口座名義は同一人にしてください。
2 特定不妊治療受診等証明書 練馬区様式の原本または東京都様式の写し裏面に区が確認印を押したもの。(自分でコピーしたものは不可)※「助成の対象になる方」の6,7の説明をご覧ください。
3 東京都特定不妊治療費助成承認決定通知(原本) 東京都知事印の押された原本を提出してください。(コピー不可)
※東京都の通知を紛失された場合は、東京都知事印の押された証明書等が必要です。
4 精巣内精子生検採取法等受診等証明書 ※精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成を申請される方のみ
練馬区様式の原本または東京都様式の写し裏面に区が確認印を押したもの。(自分でコピーしたものは不可)※「助成の対象になる方」の6,7の説明をご覧ください。
5 戸籍謄本 住民票で婚姻関係が確認できない方は、申請日から3か月以内に発行された戸籍謄本

申請書類様式のダウンロード

所定の申請書や証明書様式は、下記からダウンロードできます。(PDF形式)

申請先

下記窓口で受付ます。(受付時間 平日 8時30分から17時まで)

  • 練馬区健康推進課母子保健係(区役所東庁舎6階)
  • 保健相談所

郵送の場合は、簡易書留などを利用し確実に郵送されるようにしてください。郵送事故等の責任は負いかねます。
また、提出書類の返却はできませんのでご了承ください。

送付先
〒176-8501
東京都練馬区豊玉北6丁目12番1号 
練馬区健康部健康推進課母子保健係

助成決定および支払

  • 助成決定通知は、審査のうえ、申請月の翌月末に郵送します。

※区の封筒での通知を希望されない方は、申請の際に返信用封筒をご提出ください。

  • 助成金のお支払は、申請月の翌月末に申請書にご記入いただきました口座へ振込みます。

 

関連情報

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お問い合わせ

健康部 健康推進課 母子保健係  組織詳細へ
電話:03-5984-4621(直通)  ファクス:03-5984-1211
この担当課にメールを送る(新しいウィンドウを開きます)

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