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特定疾病の認定申請

ページ番号:337-549-343

更新日:2023年9月11日

窓口の混雑状況が分かります

下記サイトより窓口の混雑状況をリアルタイムでご確認いただけます。

申請書について

「人工透析を実施している慢性腎不全」・「先天性血液凝固因子障害のうち特定なもの」・「血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症」の方が、その診療にかかる毎月の自己負担限度額が1万円(70歳未満の「人工透析を実施している慢性腎不全」で上位所得世帯の方は2万円)となる制度の適用を受けるための申請に使用します。

※注釈:後期高齢者医療制度にご加入の方は、この用紙ではお手続きできませんので、区民部国保年金課後期高齢者資格係 電話:03-5984-4587(直通)へお問い合わせください。

申請書のダウンロード

申請書内「医師の意見欄」は、医療機関で記載を受けてください。

申請書の送付先

区民部 国保年金課 こくほ給付係
〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号 本庁舎3階
電話:03-5984-4553(直通) Eメール:kokunen@city.nerima.tokyo.jp新規ウィンドウで開きます。

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お問い合わせ

区民部 国保年金課 こくほ給付係  組織詳細へ
電話:03-5984-4553(直通)  ファクス:03-3993-3260
この担当課にメールを送る

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