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福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)

更新日:2018年8月13日

 福祉用具を購入時に、一旦費用の全額を業者に支払った後に、保険給付分を区へ申請する償還払いが原則ですが、一時的にでも費用の負担が困難等の方は購入費用の1割から3割分のみを業者に支払い、業者が残りの9割から7割分(保険給付分)を区へ支給申請する方法(受領委任払い)をご利用いただけます。
 詳しくはお問い合わせください。

※注釈1:区と契約した事業者でなければ利用できません。
※注釈2:保険料の未納のある方、区分変更中の方は利用できません。
※注釈3:一時的に費用を負担することができない等の方が利用できます。
※注釈4:購入前に事前に申請が必要です。

提出先

介護保険課 給付係
〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号

提出方法

介護保険課・地域包括支援センターへ持参、または上記提出先へ郵送

提出書類(申請書等のダウンロード)

事前申請

  • 福祉用具サービス計画書の写し
  • 見積書(10割分)
  • カタログの写し

事後申請

  • 領収書の原本(利用者の方が支払った1割分の領収書)

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お問い合わせ

高齢施策担当部 介護保険課 給付係
電話:03-5984-4591(直通)

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